Prečo je hepatitída C rastúcim celosvetovým problémom?

|

Odpovedá MUDr. Vladimír Bartoš
Jesseniova lekárska fakulta, Martin

Infekcia vírusom hepatitídy C predstavuje globálny zdravotnícky problém, ktorého význam v priebehu posledných rokov stále narastá. Celosvetové priemerné odhady hovoria o troch percentách infikovaných osôb, čo je takmer 200 miliónov chorých. Pomerne nízky výskyt je v krajinách severnej Európy a USA, mierne zvýšený v južnej Európe a Ázii a relatívne vysoký v Afrike. Toto závažné infekčné ochorenie je nebezpečné najmä tým, že rýchlo postupuje do pokročilejších štádií. V rozvinutých krajinách sveta zodpovedá za 20 % akútnych a 70 % chronických hepatitíd, 40 % cirhóz a 60 % primárnych zhubných nádorov pečene. Celkový negatívny dopad tejto choroby výrazne zhoršuje skutočnosť, že stále nepoznáme účinnú vakcináciu proti tomuto vírusu.
Vírus hepatitídy (žltačky) typu C, označovaný aj HCV, objavili v roku 1989. Jeho charakteristickou črtou je predovšetkým výrazná genetická variabilita. Je síce imunogénny a infekcia vyvoláva u človeka tvorbu protilátok, tie sú však proti nemu neúčinné. V procese spolužitia HCV a hostiteľa podliehajú vírusové gény neustálym zmenám a spôsobujú vznik nových variantov vírusu, ktoré unikajú spod imunologickej kontroly organizmu.
Do roku 1992 predstavovalo hlavnú formu prenosu nákazy infikovanie krvnými transfúziami. Po tomto období sa na transfúznych staniciach začali štandardne používať detekčné testy na dôkaz anti-HCV protilátok a výskyt potransfúznej hepatitídy C výrazne poklesol. V súčasnosti je najrozšírenejšou cestou prenosu (asi 60 % prípadov) vnútrožilová aplikácia drog použitými injekčnými striekačkami alebo aj ihlami pri piercingu a tetovaní. Nakazenie pohlavným stykom je síce pravdepodobné, ale v porovnaní s vírusom hepatitídy B či HIV je riziko sexuálneho infikovania pomerne nízke. Vzácnejšie môže dôjsť k prenosu ochorenia z matky na dieťa (asi 3 – 5 % prípadov) alebo k profesionálnej nákaze zdravotníckych pracovníkov (napr. pri pichnutí infikovanou ihlou). Vo viac ako polovici všetkých prípadov sa však nepodarí jednoznačne objasniť spôsob ani obdobie nakazenia, čím sa značne sťažuje prevencia ochorenia.
Infekcia HCV sa môže v ľudskom organizme prejaviť v akútnej alebo chronickej forme. Vo väčšine prípadov má akútna infekcia klinicky bezpríznakový priebeh, ktorý aj napriek svojmu laickému názvu žltačka nemusí sprevádzať ožltnutie pacienta. Často sú vo včasných štádiách jediným laboratórnym nálezom iba mierne zvýšené „pečeňové testy“. Menšia skupina chorých sa môže vyliečiť aj sama, ale približne v 85 % prípadov dochádza k progresii ochorenia do chronického štádia.
Chronická hepatitída C predstavuje najčastejšie diagnostikovanú formu HCV infekcie a zároveň aj jednu z najzávažnejších chorôb pečene vôbec. V skutočnosti ide o zložité ochorenie typické najmä svojim individuálnym priebehom. U postihnutých sa môžu striedať stavy zvýšenej únavy, slabosti, rôzne poruchy trávenia, neurčité bolesti v bruchu či pokles telesnej hmotnosti. Infekcia však často nevyvoláva žiadne klinické príznaky, a preto sa diagnóza stanovuje väčšinou len náhodne alebo až veľmi neskoro. Taktiež nie je výnimkou, že k správnej diagnóze vedú prejavy závažného a už nezvratného poškodenia pečene sprevádzané rôznymi komplikáciami. Mikroskopicky dochádza v pečeni k zmnoženiu zápalových buniek, ktoré poškodzujú tkanivo a nepriamo vyvolávajú zvýšenú produkciu väziva. Podľa rozsahu zmien rozlišujeme niekoľko stupňov zápalu. Hodnoty laboratórnych výsledkov však nemusia vždy odzrkadľovať rozsah skutočného poškodenia orgánu. U mnohých chorých s normálnymi alebo len mierne zvýšenými „pečeňovými testami“ sa môžu v tkanive vyskytovať aj pokročilé zápalové zmeny. V takýchto prípadoch je diskutabilné, kedy už ide o zdravotný stav vyžadujúci intenzívnu lekársku starostlivosť a trvalé sledovanie pacienta. Dôležitým krokom v diagnostickom procese je preto bioptické vyšetrenie – odobratie malej vzorky pečene špeciálnou ihlou – a jej vyhodnotenie v svetelnom mikroskope. Pri chronickej HCV infekcii môžu klinicky mnohokrát prevládať aj mimopečeňové príznaky ochorenia, napríklad niektoré kožné prejavy, cukrovka, obličkové poruchy. Vírus má schopnosť ukladať sa aj v bunkách iných orgánov a tieto mimopečeňové rezervoáre slúžia ako zdroj reinfekcie po transplantácii pečene.
Zákernosť chronickej hepatitídy C spočíva najmä v jej nepredvídateľnom vývoji. Hoci sa konečné štádium choroby – cirhóza pečene – zvyčajne vyvinie až po mnohých rokoch, určiť pravdepodobnosť jej vzniku v individuálnych prípadoch je veľmi ťažké. Veľký význam má najmä nadmerný príjem etanolu. Čím je každodenná konzumácia alkoholu vyššia, tým je dopad na rozvoj zápalových zmien výraznejší. Dôležitú úlohu zohráva aj vek pacienta v okamžiku infekcie. U ľudí nakazených po 40 roku býva vývoj ochorenia rýchlejší než u mladších jedincov. Rozdiely sú aj v pohlaví, u mužov býva prognóza horšia. Súčasná infekcia aj niektorými ďalšími vírusmi alebo užívanie liekov, ktoré pečeň zaťažujú, taktiež zhoršujú priebeh ochorenia. Nepredvídateľná je mnohokrát aj odpoveď organizmu na protivírusovú terapiu.
Aj 18 rokov po objavení HCV ostáva veľa nezodpovedaných otázok týkajúcich sa tohto ochorenia. V súčasnosti sa mnohé štúdie zameriavajú na význam vzájomného pôsobenia konkrétnych vírusových a bunkových štruktúr v procese infekcie a celkovej imunitnej odpovedi organizmu. V posledných rokoch sa objavujú stále nové mechanizmy vstupu HCV do hostiteľskej bunky, ale ich vzájomný súvis ostáva nejasný. Vzhľadom na výrazný mutačný potenciál vírusu sa predpokladá, že rozdielne formy HCV podliehajú aj odlišným patofyziologickým mechanizmom. Analýzy jednotlivých molekúl podieľajúcich sa na interakcii vírusu s bunkou dnes predstavujú základ na zavádzanie nových liečebných postupov, vrátane objavenia vakcinácie.